关于2017年开展城乡居民大病保险工作的实施方案

　　（五）完善大病保险监管体系，明确部门监管职责。

　　1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

　　2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。
3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。省医改工作领导小组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

　　四、实施步骤与时间

　　（一）政策制定阶段。20--年11月中旬，出台《关于建立大病保险制度的实施方案》。11月下旬，开始商业保险公司招投标工作。20--年12月底前，卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险网络数据衔接等问题，落实大病保险资金。各试点市做好相关数据测算，制定大病保险试点方案和具体实施细则，报省发改委（医改办）、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、陕西保监局备案。

　　（二）先行试点阶段。20--年度开始时，在西安、宝鸡、延安、汉中四个市进行试点，20--年底前完成试点总结。鼓励其他有条件的市（区）照此方案自行试点。

　　（三）全面开展阶段。20--年起，全省全面开展城乡居民统筹的市级大病保险工作。

　　五、保障措施

　　（一）统一思想。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各市各部门要高度重视这项工作，作为当前深化医改的一项重点任务和重要的日常工作，抓紧抓实抓好。

　　（二）精心组织。强化大病保险工作协调推进机制，省医改领导小组的领导和相关成员单位的负责人负责大病保险协调推进工作。

　　发改（医改）、卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门要按照职责分工，落实政策，形成联动，保障大病保险工作稳定、循序、持续推进。各市和省级卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门每半年对大病保险工作进展、指标和运行情况各自进行总结、评估,报送省深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

　　（三）有效监管。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，坚决加大查处无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。

　　（四）做好宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持。       

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